貴方とその大切な家族を守るために健康保険組合があります。

日本交通健康保険組合

各種申請書ダウンロードページ

※提出された申請書・添付書類は、返却およびコピーを送付することはできません。
 提出前にコピーを取り各自で保管をお願いいたします。

  1. 1. 海外療養費の請求について

    海外で保険証を使用せずに医療機関での診療を受けた場合

  2. 2. 海外療養費の調査に係る同意書

    海外で医療機関で診察を受けた場合の審査に係る同意書になります。

  3. 3. 健康保険証等滅失届兼再交付申請書

    健康保険証を紛失した際に、保険証を再交付するための書類です。

  4. 4. 限度額適用認定書申請書

    入院に際し事前に高額療養になることを認定する書類です。

  5. 5. 出産育児一時金請求書

    出産時に一時金を請求するための書類です。

  6. 6. 出産育児一時金請求書[受取代理用]

    出産時に一時金を請求するための書類(受取代理請求)です。

  7. 7. 出産手当金請求書

    出産時に手当金を請求するための書類です。

  8. 8. 傷病手当金請求書

    怪我や病気をした際に手当金を請求するための書類です。

  9. 9. 第三者の行為による傷病届

    ケンカなどの第3者の行為により怪我をした際に届け出るための書類です。

  10. 10. 埋葬料請求書

    本人・家族が亡くなったときに埋葬にかかる費用を請求するための書類です。

  11. 11. 療養費支給申請書

    怪我や病気で長期療養になった際、立替えた医療費等を健保へ請求するための書類です。

  12. 12. 健康保険資格証明申請書

    健康保険の資格取得日や喪失日を書面で証明するための書類です。

  13. 13. 健康保険記載事項変更(訂正)届

    健康保険の届出事項(住所・氏名・生年月日)の変更を申請するための書類です。

  14. 14. 任意継続被保険者喪失申出書

    任意継続被保険者の資格喪失を申し出るための書類です

  15. 15. 遠隔地被保険者証交付申請書

    入院・進学等で被扶養者が被保険者と別々に生活するときに提出する書類です

ご不明な点はお電話でお気軽にお問い合わせください。

所在地

  • 住所:〒130-0026
    東京都墨田区両国4丁目5番9号
  • 電話:03-5638-5847
  • FAX:03-3846-5877
  • 営業時間:9:00~17:00
  • 公式サイトURL:
    http://www.nihonkotsu-kenpo.jp/