※提出された申請書・添付書類は、返却およびコピーを送付することはできません。
提出前にコピーを取り各自で保管をお願いいたします。
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1. 限度額適用認定書申請書
入院に際し事前に高額療養になることを認定する書類です。
※マイナ保険証（保険料利用登録済のマイナンバーカード）を利用すれば、
事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。
限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。 -
2. 健康保険資格証明申請書
健康保険の資格取得日や喪失日を書面で証明するための書類です。
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3. 遠隔地被保険者証交付申請書
入院・進学等で被扶養者が被保険者と別々に生活するときに提出する書類です。
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4. 健康保険記載事項変更（訂正）届
健康保険の届出事項（住所・氏名・生年月日）の変更を申請するための書類です。
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5. 健康保険証等滅失届
健康保険証・資格確認証などを紛失した際に提出する書類です。
滅失届のみでは資格確認書は発行されません。別途「資格確認書（再）交付申請書」の提出が必要です。 -
6. 資格確認書（再）交付申請書
資格確認書（再）交付を受けるために提出する書類です。交付理由は下記の場合に限ります。
・マイナンバーカードを紛失・更新手続き中・電子証明書の有効期限が切れている
・マイナンバーカードを持っているが、健康保険証利用登録を行っていない
・マイナンバーカードを作っていない、返納した
・マイナ保険証による受診には第三者（介助者など）のサポートが必要
・資格確認書を滅失・き損した -
7. 傷病手当金請求書
怪我や病気をした際に手当金を請求するための書類です。
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8. 療養費支給申請書
怪我や病気で長期療養になった際、立替えた医療費等を健保へ請求するための書類です。
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9. 出産育児一時金請求書
出産時に一時金を請求するための書類です。
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10. 出産育児一時金請求書[受取代理用]
出産時に一時金を請求するための書類（受取代理請求）です。
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11. 出産手当金請求書
出産時に手当金を請求するための書類です。
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12. 埋葬料請求書
本人・家族が亡くなったときに埋葬にかかる費用を請求するための書類です。
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13. 第三者の行為による傷病届
ケンカなどの第3者の行為により怪我をした際に届け出るための書類です。
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14. 任意継続被保険者喪失申出書
任意継続被保険者の資格喪失を申し出るための書類です
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15. 海外療養費の請求について
海外で保険証を使用せずに医療機関での診療を受けた場合
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16. 海外療養費の調査に係る同意書
海外で医療機関で診察を受けた場合の審査に係る同意書になります。
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17. マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書
マイナンバーカードの健康保険証の利用登録を解除する際に提出する書類です。
※解除には１か月～２か月ほどかかります -
18. 資格情報のお知らせ再交付申請書
資格情報のお知らせを再交付するために提出する書類です。
ただし、マイナポータルの 【医療保険の資格情報画面】 を参照できる場合は画面表示で代用可能なため、原則申請は不要です。
